Средства разработки рационов с диетологической оценкой

Введение (актуальность темы)

Питание является основным источником «строительных и расходных материалов» и энергии для человеческого организма.

Питание оказывает воздействие на здоровье человека регулярно и систематически, несколько раз в день.

Даже с учетом высокой степени адаптируемости человеческого организма, адекватное питание необходимо как для поддержания стабильности здорового состояния, так и для корректирующих воздействий при заболеваниях (т.е. в диетах).

Питание как лечебное средство: неинвазивно, немедикаментозно, экономично. Оно является естественной частью жизни человека. Это средство нужно применять всегда, не заменяя его лекарствами.

От врачебного назначения к практическому исполнению

Управляемые режимы питания (диеты) ставят целью поддержание определенного пищевого статуса: низко- и  высококалорийные, высоко-  и низкобелковые и т.д. Это основная цель которую врач ставит при организации лечебного питания.

Диеты также содержат ограничения по составу продуктов и способам приготовления, например, исключение общераздражающих продуктов (специи), возбуждающих продуктов (кофе и т.п.), замена жарки на тушение и другие подобные приемы.

Для реализации диеты как основного лечебного назначения подбираются соответствующие рецептуры блюд и разрабатываются типовые циклические меню. Для обозначения целостной совокупности меню, использованных в них блюд и номенклатуры продуктов часто используют термин «рацион». Для реализации этой совокупности нормативно-технологических требований требуется учет возможностей кухонного оборудования и персонала конкретной кухни, стоимости и доступности продуктов. При разработке отдельных рационов нужно учесть национально-культурные традиции (православное, халяль, кошерное и т.п.) и, безусловно, требования руководящих документов (СанПиН, приказы Минздрава и т.п.)

По составленному меню производят расчеты для оценки соответствия нормативам: по показателям пищевой ценности (калорийность, белки-жиры-углеводы, витамины, минеральные элементы), по натуральным нормам потребления (продуктовым группам), по стоимости, по структуре потребления. Оценивается неповторяемость (разнообразие) и сочетаемость блюд.

Способы задания характеристик рациона (нормативы)

Конкретные требования к рационам задаются значениями по показателям пищевой ценности (калорийность, белки, жиры, углеводы). Примеры: «Нормы физпотребностей…» МР 2.3.1.2432-08, таблица 1 в Приказе Минздрава №330.

В Российской Федерации и многих странах бывшего СССР применяются также нормы потребления по натуральным продуктовым группам. Пример: таблица 2 в Приказе Минздрава №330.

Очевидным ограничением является ограничение по стоимости питания – как в организованном питании (больницы и образовательные учреждения), так и в большинстве домохозяйств.

Составленный рацион должен одновременно удовлетворять всему набору требований, поэтому разработка рациона обычно требует нескольких итераций с соответствующими многократными расчетами. Поэтому для расчетов полезно использовать специализированные компьютерные программы.

Для некоторых рационов требуется также обеспечение соблюдения дополнительных ограничений (религиозных, национально-культурных), как правило, выражающихся в ограничениях по номенклатуре продуктов и их сочетаниям.

Таблицы норм потребления

Примером задания исходных данных для составления рациона являются таблицы из официальных документов. Приказ Минздава №330 указывает общие требования по основным пищевым веществам в следующем виде:

 

Одновременно с требованиями по характеристикам пищевой ценности приказ №330 содержит требования по натуральным группам продуктов:

Официальные нормы по показателям пищевой ценности для здорового населения опубликованы в «Нормы физиологических потребностей…»:

Диетологические расчеты

Повседневная работа диетолога-практика в пищеблоке школы или больницы включает составление меню на следующие дни и контроль фактического рациона на соответствие нормам.

Контроль норм выполняют на соответствие нормативным значениям и по натуральному потреблению и по характеристикам пищевой ценности. Иногда говорят, что контроль по продуктовым группам (натуральноме потреблению) дает «качественную» оценка, а итоговые значения по калорийности, белкам, жирам, углеводам и другим – «количественную» оценку.

В реальной учетной системе накопительная ведомость по группам продуктов выглядит следующим образом:

Продукты группируются, выводятся дневные значения потребления, которые затем осредняются за период. Средние значения сравниваются с нормативными (референтными), выводится отклонение абсолютное и относительное.

Для контроля в разрезе характеристик пищевой ценности («количественной» оценки) используется другой принцип. Рассмотрим пример из реальной компьютерной системы управления питанием:

Данные здесь выводятся по набору характеристик пищевой ценности, отдельно по дням, в итоге, в сравнении с референтными значениями и выводом отклонений от норм.

Из приведенных выше иллюстраций очевидно, что составление таких накопительных ведомостей вручную связано с большими «бюрократическими» трудозатратами и как показывают наблюдения, в реальных пищеблоках эта работа либо не выполняется вовсе, либо делается формально, с многочисленными ошибками и подгонкой.

Повседневное исполнение типового меню и постоянные отклонения от норм в нем как правило, объясняются несовершенством самих типовых меню, при составлении которых подобные расчеты также проводятся не всегда. И если само заранее составленное типовое меню уже содержит большие погрешности, то даже самое аккуратное его исполнение будет воспроизводить отклонения от норм каждую неделю. Поэтому типовые меню на все рационы уже при их разработке и утверждении должны максимально близко соответствовать нормам, исполнения которых будет добиваться практик-диетолог при последующей работе.

Разработка каждого рациона требует большого объема расчетов, пусть и несложных, но в своей совокупности потребляющих много рабочего времени (до 2-3 месяцев). В одном пищеблоке, как правило, нужно разрабатывать несколько рационов, например, в районной «взрослой» больнице – до 15 вариантов диет, в дошкольном учреждении – 2-3 (сад, ясли, кратковременные группы, сотрудники). Одновременное предъявление учет разноплановых требований диетологии, экономики, технологии и конкретика пищеблока требуют многократных изменений в меню и соответствующих пересчетов. Ручные расчеты на калькуляторе или в электронной таблице по объему трудозатрат делают практически невозможным качественное выполнение такой работы. Принципиальным решением является разработка и использование специализированных компьютерных программ для «верстки» рационов и выполнения связанных с этим расчетов.

На иллюстрации ниже приведен пример из такой компьютерной программы, где в подсистеме «Планирование» имеются специальные средства разработки рациона:

При подборе блюд в рабочую календарную таблицу блюда подаются с указанием частоты использования и сведениями о пищевой ценности.

В протокол оценки рациона выводятся сведения о пищевой ценности по дням, средние, в сравнении с нормами и по отношению к суточной норме:

Важно что все это множество расчетов выполняется автоматически, безошибочно и не требуя времени от человека.

Как показывает практика, кроме таких расчетов для оформления результатов разработки рациона также требуется много рабочего времени.

На иллюстрации ниже перечислен состав документов (с объемом страниц), являющихся только техническим приложением к документации на рацион:

С использованием специализированной компьютерной программы данную работу можно выполнить в реальные сроки, не прибегая к подгонке.

Рассчитанные данные используют для структурного анализа разработанного меню. На иллюстрации ниже приведены показатели сбалансированности по основным пищевым веществам по дням и средние, а также показатели стоимости питания, исходя из указанных учетных цен на продукты.

Цифровое представление позволяет выполнить задачи, которые раньше даже и не ставились. Например, оценку вариативности характеристик.

На иллюстрации ниже приведен пример простейшего графика, построенного в электронной таблице по данным, полученным из специализированной программы калькуляции:

Подобные средства помогут визуально проанализировать равномерность показателей по дням рациона, а также доказательно, в цифре, выводят степень вариабельности, на сегодня обычно описываемую крайне приближенными формулировками типа «колебания не должны превышать 10%».

Характеристики пищевой ценности

Приведенные выше примеры расчетов показывают важность использования гармоничного набора объективных показателей рациона. Общемировая практика состоит в применении средних значений по калорийности, основным пищевым веществам (и их составляющим, например жирным кислотам), витаминам, минеральным элементам. Несмотря на большую вариабельность этих значений и до сих пор несовершенную практику учета потерь при кулинарной обработке и степени усвояемости, данные сведения являются измеримыми и доказуемыми, авторитетными для диетологов всего мира, а в России и официально нормируемыми. Для их определения существуют как точные аппаратурные методики, так упрощенные расчетные, позволяющие автоматически без затрат оценивать пищевую ценность блюд и состоящих из них рационов на основании сведений о продуктах, с учетом усредненных потерь при кулинарной обработке. Все эти особенности выдвигают данные средства оценки на первый план в диетологическом управлении рационом. Являются средством количественной оценки рационов коллективного питания (диет, школьных меню).

Состав характеристик кроме калорийности и основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы) в различных руководящих документах (СанПиН) отличается по составу и содержит некоторые витамины, минеральные элементы. Наиболее подробный перечень приведен в официальных «Нормах физиологических потребностей для различных групп населения РФ», где насчитывает до 30 показателей.

В составе показателей пищевой ценности в настоящее время, несмотря на всю проделанную работу, нет окончательно сложившихся правил (гармонизации). Например, для измерения количества витамина А, несмотря на специально введенный ретиноловый эквивалент, для некоторых показателей применяется и каротин и «чистый витамин» и РЭ. Это создает путаницу и приводит к счетным ошибкам, из которых зачастую делаются неверные принципиальные выводы о гипервитаминизации.

В РФ не существует официальных источников сведений о пищевой ценности продуктов. Место их занимает авторитетное справочное издание «Таблицы пищевой ценности российских продуктов питания», периодически переиздаваемое Институтом питания РАМН.

Данные эти включены в некоторые компьютерные программы, например ниже приведена иллюстрация из «1С:Дошкольное питание»:

Состав продуктов и сведений в этих таблицах практически не пополняется с советских времен, несмотря на существенные изменения в производстве продовольственного сырья, готовых продуктов и блюд. Узкий состав опубликованных характеристик не позволяет рассчитывать все значения, подлежащие контролю согласно вышеупомянутых «Норм физпотребностей…».

В то же время период массовой компьютеризации в мире появился целый ряд источников баз данных и компьютерных систем (USDA SR, DietPlan, NUTTAB, EuroFIR и другие), содержащих сведения о пищевой ценности продуктов по десяткам и даже сотням показателей. Становится актуальной задача создания гармонизированного набор нутриентов, которые можно использовать в целях публикации нормативных значений и контроля текущих показателей рационов питания. Такая работа была проведена в НИИАЦ «Социальное питание», результаты ее приведены в таблице ниже.

В таблице приведен перечень нутриентов, их упомининание (использование) в официальных российских рекомендациях, использование в наиболее представительных зарубежных базах данных.

Ценность данного исследование не только в упорядочении ситуации по нутриентам. Учитывая данные об аминокислотном и жирнокислотном составе и других минорных элементах, мы можем перейти в анализе «качественного состава» от натурального набора продуктов к более точному и ясной цифровой картине. Это важно с учетом ограниченности и приближенности приема «натуральные группы», который предполагает произвольное толкование вычисление для сложных готовых продуктов (например, куда относить сгущенку – в молоко или в сахар) и другие «вольности».

По приведенной таблице очевидно что задача гармонизация набора нутриентов является актуальной не только для российской диетологии, но и для других стран.

Гармонизированный перечень нутриентов также является одним из оснований для создания и ведения национальной базы данных, накапливающей сведения от производителей продуктов и сырья. Примером такой системы является не только американская USDA SR, но и каталог детских продуктов НЦЗД РАМН, куда включаются сведений от разработчиков и производителей детского питания.

Практические следствия разработанного типового меню

Разработанное типовое примерное циклическое меню сверяется с нормам, меню утверждается руководителем организации и согласуется или утверждается в территориальном отделе Роспотребнадзора.

На иллюстрации ниже приведен пример типового меню в форме, рекомендованной «Санитарными правилами»:

Важно, чтобы к типовому меню были приложены конкретные технологические карты блюд, поскольку и раскладка и способ приготовления различаются в разных изданиях.

На иллюстрации ниже приведен пример такой технологической карты в формате, рекомендованном СанПиН:

Хорошей практикой и требованием «Правил оказания услуг общепита» является ознакомление потребителей с меню. Пример такого меню одного из образовательных учреждений приведен ниже:

По типовому меню и раскладке блюд можно рассчитать график поставки продуктов на будущий период (например, год), для использования в договорах на поставку продуктов, к которым план поставок и номенклатура продуктов могут быть спецификациями.

Пример подобного расчета приведен ниже:

В тиражных компьютерных программах (типа «1С:Комбинат планового питания») разработанные рационы загружаются для использования в последующих повседневных расчетах. На иллюстрации ниже приведен пример использования одновременно нескольких типовых меню в одном комбинате питания.

Наличие типового меню позволяет проводить и очень важный экономический анализ. Упорядочив всю номенклатуру продуктов по сумме товарооборота, мы можем выделить из всей совокупности 120-150 продуктов те, которые реально влияют на общую стоимость питания.

Согласно общеизвестному правилу Парето, лишь 20% от номенклатуры дают 80% стоимости.

На иллюстрации ниже приведен пример такой таблицы.

Практические выводы из такого анализа очень важны и позволяют провести реальную работу с поставщиками по оптимизации затрат на питание.

Выработка нормативов

Существование официальных норм потребления в РФ является прогрессивным явлением, способствующим рационализации питания. Однако это лишь самый первый шаг, поскольку потребности человеческого организма в питании различаются между индивидуумами и зависят от веса, возраста, физической нагрузки. Требуется переход от нормативов, средних по популяции, к нормативам, учитывающим особенности конкретного коллектива питающихся, а в перспективе и отдельных потребителей.

Для выработки более точных нормативов по отдельным категориям питающихся может быть использован опросно-частотный метод (типа «Нутритест»). Компьютерная реализация этого метода (программа «Оценка питания для 1С:Предприятие»), позволяет выполнять массовые опросы о фактическом питании.

На иллюстрации ниже приведены фрагменты отчетов об исследовании питания, иллюстрирующие «нормальный» и «несбалансированный» случаи.

Пример: сплошные обследования питания в Пансионе воспитанниц Минобороны РФ, в которых наблюдаются более 500 человек с регулярным опросом дежурного класса о суточном потреблении. Опросы обеспечивает лишь один администратор, психолог по основной должности.

Сопоставление результатов обследования питания с показателями физического и умственного развития (учеба и показатели физического здоровья оцениваются по отдельным методикам), позволяет выявить нормативы потребления для групп лиц с хорошими показателями.

Экономичность и высокая производительность компьютерных опросов позволяет получать картину потребления не только для отдельных отобранных фокус-групп в отдельные дни, а сплошную картину потребления, с максимальной достоверностью, возможную в нынешних условиях. Массовость обследований увеличивает статистическую достоверность полученных агрегированных данных

Возможность получения отчетов, осредненных по группам питающихся совмещается в данной компьютерной системе со средствами «расшифровок» (экспликаций), поясняющих состав продуктов, потребление которых приводит к таким результатам.

Массовый характер таких обследований очень важен, так как позволяет получить обоснованные данные по питанию конкретной категории питающихся и соотнести их с физической нагрузкой.

Состав исследований, проведенных в упомянутом выше учебном заведении, проиллюстрирован на палетке «Рекомендации ВОЗ по росту и весу детей», на которую наложены данные ИМТ, полученные из компьютерной системы и выданные в виде графика в электронной таблице.

Массовость подобных исследований дает возможность вырабатывать конкретизированные нормативные значения для отдельного коллектива питающихся, используя данные «образцовой группы» питающихся с хорошими показателями физического и умственного развития («выработка нормативов по хорошим образцам»). Выработанные таким образом нормы могут быть утверждены и использованы в качестве референтных значений при составлении типовых меню на следующие периоды.

Выводы

• Существующие тиражные компьютерные программы позволяют специалистам разрабатывать рационы с попутным автоматическим расчетом широкого набора показателей пищевой ценности, и оценкой соответствия этих показателей заданным диетологическим значениям.
• По цене эти программы доступны любой самой небольшой организации.
• Заложенные в программы алгоритмы и информация дает возможность выполнять работу качественно и на высоком профессиональном уровне, даже человеку с относительно невысоким уровнем специальной подготовки. Так, известны случаи разработки качественных рационов родителями воспитанников детского сада.
• Методика разработки рациона с расчетом на соответствие нормам одинакова для случаев лечебного применения, для здорового питания, для режимов специальной нагрузки (спорт, тяжелый физический труд и т.п.). Специалист, единожды освоивший методику, сможет применять ее для решения сходных задач в других случаях.
• Теперь составление рациона может перестать быть искусством манипулирования цифрами, а становится просто работой с проверяемым результатом, который можно немедленно использовать для расчета заказа продуктов на следующие дни. Теперь рационализация питания – это тот редкий случай, когда для улучшения жизни достаточно просто желания.

Литература

• МР 2.3.1.2432 -08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ»
• Приказ Министерства зравоохранения РФ от 5 августа 2003 года N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ»
• Компьютерная программа «1С:Дошкольное питание». http://solutions.1c.ru/catalog/preschool-meal/features
• Компьютерная программа «1С:Медицина. Диетическое питание». http://solutions.1c.ru/catalog/diet/features
• Компьютерная программа «Оценка питания (для 1С:Предприятие)». http://www.1cp.ru/solutions/op/
• Методические рекомендации г.Москвы «Организация питания в дошкольных учреждениях» 
• Методические рекомендации г. Москвы «Номенклатура и рекомендуемые требования к качеству пищевых продуктов, используемых в питании детей и подростков в образовательных учреждениях» 
• СанПиН 2.4.5.2409-08 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях,  учреждениях начального и среднего профессионального образования»
• СанПиН 2.4.1.3049-13 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных организаций»

Комментарии

Вы также можете   зарегистрироваться  и/или  авторизоваться  

Имя *

Комментарий *    

Добавить комментарий