Приложение № 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
В налоговый орган Российской Федерации
		№					
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и		

Форма 1012DT(2002)
МНС России	ЗАЯВЛЕНИЕ
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных
с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации	за			
		200			
					
1. Иностранное лицо	
Наименование			

Полный адрес			
	
Страна		Код*				

ИНН																									
	
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется	
	
Полное наименова-
ние, адрес, телефон			

ИНН																					
	
3. Инвестиции		
	Код валюты*					

Описание инвестиции			

		
	
Наименование должника и
его адрес			

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
	
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Число акций							Общий номинал											Дата приобретения	

Дата начисления дивидендов, процентов																

Дивиденды за акцию	А								Ставка процента	D				
		
Дивиденды от дочерней
компании		Проценты по
государственным
ценным бумагам		
	В												Е											
				
Дивиденды от других компаний				
	С												
														
		Другие проценты	F											

Сумма удержанного налога											Ставка налога				

Сумма налога по Соглашению											Ставка налога по Соглашению				

Общая сумма налога, подлежащая возврату		

Приложение на	страницах
* - по справочнику “BIC directory”

Форма 1012DT (2002)	Стр. 2
4. Банк получателя платежа	
	
Наименование			

Полный адрес			
	
Страна		Код				

Номер счета																									
	
Заявляю, что:
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.	
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.	
	
				Должность	
			
		Печать		Имя	
			
				Подпись							Дата	
	
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
местопребыванием в			
	название страны		
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и	
			
	название страны		

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить	)

Заявленные доходы подлежат			
	
не подлежат			
			
		Печать		Дата и место заполнения	
			
				Подпись	
			
6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации	
Подлежит возврату		
	Сумма цифрами														

Сумма прописью			
	
Начальник/Зам. начальника налогового органа	Печать			
		Подпись		Дата			
			
Возврат произведен					
	Сумма																

	Подпись должностного лица		Дата				

	

Приложение № 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
		
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и		

Форма 1012DT(2002)
МНС России	ЗАЯВЛЕНИЕ
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных
с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации	за			
		200			
					
1. Иностранное лицо	
Наименование			

Полный адрес			
	
Страна		Код*				

ИНН																									
	
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется	
	
Полное наименова-
ние, адрес, телефон			

ИНН																					
	
3. Инвестиции		
	Код валюты*					

Описание инвестиции			

		
	
Наименование должника и
его адрес			

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
	
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Число акций							Общий номинал											Дата приобретения	

Дата начисления дивидендов, процентов																

Дивиденды за акцию	А								Ставка процента	D				
		
Дивиденды от дочерней
компании		Проценты по
государственным
ценным бумагам		
	В												Е											
				
Дивиденды от других компаний				
	С												
														
		Другие проценты	F											

Сумма удержанного налога											Ставка налога				

Сумма налога по Соглашению											Ставка налога по Соглашению				

Общая сумма налога, подлежащая возврату		

Приложение на	страницах
* - по справочнику “BIC directory”

Форма 1012DT (2002)	Стр. 2
4. Банк получателя платежа	
	
Наименование			

Полный адрес			
	
Страна		Код				

Номер счета																									
	
Заявляю, что:
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.	
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.	
	
				Должность	
			
		Печать		Имя	
			
				Подпись	
			
									Дата	
	
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
местопребыванием в			
	название страны		
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и	
			
	название страны		

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить	)

Заявленные доходы подлежат			
	
не подлежат			

		Печать		Дата и место заполнения	
			
				Подпись	

Приложение № 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
Заявителю			
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и		

Форма 1012DT(2002)
МНС России	ЗАЯВЛЕНИЕ
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных
с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации	за			
		200			
					
1. Иностранное лицо	
Наименование			

Полный адрес			
	
Страна		Код*				

ИНН																									
	
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется	
	
Полное наименова-
ние, адрес, телефон			

ИНН																					
	
3. Инвестиции		
	Код валюты*					

Описание инвестиции			

		
	
Наименование должника и
его адрес			

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
	
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Число акций							Общий номинал											Дата приобретения	

Дата начисления дивидендов, процентов																

Дивиденды за акцию	А								Ставка процента	D				
		
Дивиденды от дочерней
компании		Проценты по
государственным
ценным бумагам		
	В												Е											
				
Дивиденды от других компаний				
	С												
														
		Другие проценты	F											

Сумма удержанного налога											Ставка налога				

Сумма налога по Соглашению											Ставка налога по Соглашению				

Общая сумма налога, подлежащая возврату		
													
Приложение на	страницах
* - по справочнику “BIC directory”

Форма 1012DT (2002)	Стр. 2
4. Банк получателя платежа	
	
Наименование			

Полный адрес			
	
Страна		Код				

Номер счета																									
	
Заявляю, что:
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.	
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.	
	
				Должность	
			
		Печать		Имя	
			
				Подпись	
			
									Дата	
	
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
местопребыванием в			
	название страны		
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и	
			
	название страны		

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить	)

Заявленные доходы подлежат			
	
не подлежат			

		Печать		Дата и место заполнения	
			
				Подпись	

Приложение к Форме 1012DT (2002)	
		наименование иностранной организации	

Лист № 

									Дата (из раздела 4)	

1.	Описание инвестиции								

									
									
Наименование должника и его адрес				

	
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
	
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	
	
	Количество акций	Общий номинал		Дата приобретения		

		
Дата начисления дивидендов, процентов								Код валюты					

Дивиденды за акцию	А								Ставка процента	D				
		
Дивиденды от дочерней
компании		Проценты по
государственным
ценным бумагам		
	В												Е											
				
Дивиденды от других компаний				
	С												
														
		Другие проценты	F											

2.	Описание инвестиции								

									
									
Наименование должника и его адрес				

	
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
	
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	
	
	Количество акций	Общий номинал		Дата приобретения		

		
Дата начисления дивидендов, процентов								Код валюты					

Дивиденды за акцию	А								Ставка процента	D				
		
Дивиденды от дочерней
компании		Проценты по
государственным
ценным бумагам		
	В												Е											
				
Дивиденды от других компаний				
	С												
														
		Другие проценты	F											

Форма 1012DT (2002)	Стр. 2
3.	Описание инвестиции								

									
									
Наименование должника и его адрес				

	
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
	
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	
	
	Количество акций	Общий номинал		Дата приобретения		

		
Дата начисления дивидендов, процентов								Код валюты					

Дивиденды за акцию	А								Ставка процента	D				
		
Дивиденды от дочерней
компании		Проценты по
государственным
ценным бумагам		
	В												Е											
				
Дивиденды от других компаний				
	С												
														
		Другие проценты	F											

Заявляю, что:
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
- на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на получение этих доходов.	
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.	
	
				Должность	
			
		Печать		Имя	
			
				Подпись	
			
									Дата