Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 10.10.2016 N ММВ-7-11/551@

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1019│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

                                                             Форма по КНД 1151111

                                     Расчет
                              по страховым взносам

                    ┌─┬─┬─┐                       ┌─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┐
Номер корректировки │ │ │ │  Расчетный (отчетный) │ │ │ Календарный год │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┘  период (код)         └─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┘
                             ┌─┬─┬─┬─┐                                    ┌─┬─┬─┐
Представляется в налоговый   │ │ │ │ │  По месту нахождения (учета) (код) │ │ │ │
орган (код)                  └─┴─┴─┴─┘                                    └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
        (наименование организации, обособленного подразделения <*>/
       фамилия, имя, отчество <**> индивидуального предпринимателя,
      главы крестьянского (фермерского) хозяйства, физического лица)

                                                              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД2  │ │ │.│ │ │.│ │ │
                                                              └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
Форма         ┌─┐      ИНН/КПП          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
реорганизации │ │      реорганизованной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(ликвидация)  └─┘      организации      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(код)
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┐                                        ┌─┬─┬─┐
Расчет составлен на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих │ │ │ │ листах
                    └─┴─┴─┘             документов или их копий на └─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
    Достоверность и полноту сведений,    │   Заполняется работником налогового
      указанных в настоящем расчете,     │                 органа
               подтверждаю:              │    Сведения о представлении расчета
  ┌─┐ 1 - плательщик страховых взносов;  │
  │ │ 2 - представитель плательщика      │                             ┌─┬─┐
  └─┘     страховых взносов.             │Настоящий расчет представлен │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│                       (код) └─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││   ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│на │ │ │ │ страницах
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│   └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│с приложением подтверждающих
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│документов      ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││или их копий на │ │ │ │ листах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│                └─┴─┴─┘
 (фамилия, имя, отчество <**> полностью) │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Дата              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││представления     │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│расчета           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││Зарегист-   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│рирован     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│за N        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
(наименование организации - представителя│
              плательщика)               │
                                         │
                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││
                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
                                         │
 Наименование документа, подтверждающего │
        полномочия представителя         │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ____________________ _________________
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││  Фамилия, И.О. <**>       Подпись
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

    --------------------------------
    <*> Наименование обособленного подразделения указывается при наличии.
    <**> Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘                              ┌─┬─┬─┐
   ││││││││││││                            Стр. │ │ │ │
   │1620││1026│                                 └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

                 Сведения о физическом лице, не являющемся
                    индивидуальным предпринимателем <*>

                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата рождения       │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Место рождения
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┐
Код страны          │ │ │ │
гражданства         └─┴─┴─┘

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

                    ┌─┬─┐
Код вида документа  │ │ │
                    └─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия и номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Кем выдан           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи         │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Адрес места жительства в Российской Федерации <**>

                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                       ┌─┬─┐
Почтовый индекс     │ │ │ │ │ │ │          Регион (код) │ │ │
                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       └─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Населенный пункт    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(село, поселок)     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект,    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок)           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома          │ │ │ │ │ │ │ │ │
(владения)          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер корпуса       │ │ │ │ │ │ │ │ │
(строения)          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер квартиры      │ │ │ │ │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    --------------------------------
    <*> Заполняется   физическим   лицом,     не    являющимся     индивидуальным
предпринимателем, не указавшим ИНН.
    <**> Для иностранных граждан и лиц  без  гражданства  при  отсутствии  адреса
места жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации.

           Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
                          странице, подтверждаю:
┌─┐          ____________ (подпись)            ________________ (дата)        ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1033│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

                   Раздел 1. Сводные данные об обязательствах
                          плательщика страховых взносов

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код по ОКТМО                              010       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

         Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование,
                подлежащая уплате за расчетный (отчетный) период

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код бюджетной классификации               020       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма страховых взносов, подлежащая       030       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
уплате за расчетный (отчетный) период               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

  в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за первый месяц                       031       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за второй месяц                       032       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за третий месяц                       033       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

            Сумма страховых взносов на обязательное медицинское
       страхование, подлежащая уплате за расчетный (отчетный) период

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код бюджетной классификации               040       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма страховых взносов, подлежащая       050       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
уплате за расчетный (отчетный) период               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

  в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за первый месяц                       051       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за второй месяц                       052       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за третий месяц                       053       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

                Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное
             страхование по дополнительному тарифу, подлежащая уплате
                          за расчетный (отчетный) период

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код бюджетной классификации               060       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма страховых взносов, подлежащая       070       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
уплате за расчетный (отчетный) период               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

  в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за первый месяц                       071       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за второй месяц                       072       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за третий месяц                       073       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

        Сумма страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение,
                подлежащая уплате за расчетный (отчетный) период

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код бюджетной классификации               080       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма страховых взносов, подлежащая       090       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
уплате за расчетный (отчетный) период               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

  в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за первый месяц                       091       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за второй месяц                       092       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за третий месяц                       093       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

           Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
                          странице, подтверждаю:
┌─┐          ____________ (подпись)            ________________ (дата)        ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1040│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код бюджетной классификации               100       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          Сумма страховых взносов на обязательное социальное страхование
          на случай временной нетрудоспособности и связи с материнством,
                 подлежащая уплате за расчетный (отчетный) период

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма страховых взносов, подлежащая       110       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
уплате за расчетный (отчетный) период               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

  в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за первый месяц                       111       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за второй месяц                       112       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за третий месяц                       113       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

                Сумма превышения произведенных плательщиком расходов
                 на выплату страхового обеспечения над исчисленными
                   страховыми взносами на обязательное социальное
                 страхование на случай временной нетрудоспособности
               и в связи с материнством за расчетный (отчетный) период

Сумма превышения расходов над                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
исчисленными страховыми взносами          120       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за расчетный (отчетный) период                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

  в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за первый месяц                       121       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за второй месяц                       122       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
    за третий месяц                       123       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

           Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
                          странице, подтверждаю:
┌─┐          ____________ (подпись)            ________________ (дата)        ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1057│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

            Приложение 1 Расчет сумм страховых взносов на обязательное
                 пенсионное и медицинское страхование к разделу 1

                           ┌─┬─┐
Код тарифа плательщика 001 │ │ │
                           └─┴─┘

               Подраздел 1.1 Расчет сумм взносов на обязательное
                            пенсионное страхование

                           в том числе за последние три месяца расчетного
   Всего с начала                       (отчетного) периода:
расчетного периода    всего         1 месяц          2 месяц            3 месяц
        1               2              3                4                  5
Количество застрахованных лиц, всего (чел.)    010
┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘

Количество физических лиц, с выплат которым начислены страховые взносы,
всего (чел.)   020
┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘

в том числе в размере, превышающем предельную величину базы для начисления
страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (чел.)   021
┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘

    Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
                1 месяц <*>               2 месяц <*>            3 месяц <*>
                1/3                          2/4                     5

Сумма выплат и иных вознаграждений, исчисленных в пользу физических лиц   030
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами   040
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

База для исчисления страховых взносов   050
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

               в размере, превышающем предельную величину базы для
  в том числе: исчисления страховых взносов на обязательное пенсионное
               страхование   051
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Исчислено страховых взносов   060
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

  в том числе: с базы, не превышающей предельную величину базы для исчисления
               страховых взносов на обязательное пенсионное страхование   061
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

               с базы, превышающей предельную величину базы для исчисления
               страховых взносов на обязательное пенсионное страхование   062
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    --------------------------------
    <*> В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1064│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

               Подраздел 1.2 Расчет сумм взносов на обязательное
                            медицинское страхование

                           в том числе за последние три месяца расчетного
   Всего с начала                       (отчетного) периода:
расчетного периода    всего         1 месяц          2 месяц            3 месяц
        1               2              3                4                  5

Количество застрахованных лиц, всего (чел.)    010
┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘

Количество физических лиц, с выплат которым начислены страховые взносы,
всего (чел.)   020
┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘

    Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
                1 месяц <*>               2 месяц <*>            3 месяц <*>
                1/3                          2/4                     5

Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц   030
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами   040
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

База для исчисления страховых взносов   050
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Исчислено страховых взносов   060
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    --------------------------------
    <*> В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1071│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

                   Подраздел 1.3 Расчет сумм страховых взносов
                     на обязательное пенсионное страхование
                по дополнительному тарифу для отдельных категорий
             плательщиков страховых взносов, указанных в статье 428
                     Налогового кодекса Российской Федерации

                  Подраздел 1.3.1 Расчет сумм страховых взносов
                по дополнительному тарифу для отдельных категорий
               плательщиков страховых взносов, указанных в пунктах
                       1 и 2 статьи 428 Налогового кодекса
                              Российской Федерации

                                        1 - в соответствии с пунктом 1
                                        статьи 428 Налогового кодекса
                                 ┌─┐    Российской Федерации;
Признак основания исчисления 001 │ │    2 - в соответствии с пунктом 2
сумм страховых взносов           └─┘    статьи 428 Налогового кодекса
по дополнительному тарифу               Российской Федерации.

                           в том числе за последние три месяца расчетного
  Всего с начала                        (отчетного) периода:
расчетного периода    всего         1 месяц          2 месяц            3 месяц
        1               2              3                4                  5

Количество физических лиц, с выплат и иных вознаграждений которым начислены
страховые взносы по дополнительному тарифу (чел.)   010
┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘

    Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
                1 месяц <*>               2 месяц <*>            3 месяц <*>
                1/3                          2/4                     5

Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц   020
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами   030
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

База для исчисления страховых взносов по дополнительному тарифу   040
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Исчислено страховых взносов по дополнительному тарифу   050
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    --------------------------------
    <*> В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1088│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

          Подраздел 1.3.2 Расчет сумм страховых взносов на обязательное
         пенсионное страхование по дополнительному тарифу для отдельных
         категорий плательщиков страховых взносов, указанных в пункте 3
               статьи 428 Налогового Кодекса Российской Федерации

Код основания               1 - в отношении выплат и иных вознаграждений в
исчисления                  пользу физических лиц, занятых на соответствующих
                            видах работ, указанных в пункте 1 части 1 статьи
                      ┌─┐   30 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N
                 001  │ │   400-ФЗ "О страховых пенсиях" <*>;
                      └─┘   2 - в отношении выплат и иных вознаграждений в
                            пользу физических лиц, занятых на соответствующих
                            видах работ, указанных в пунктах 2 - 18 части 1
                            статьи 30 Федерального закона от 28 декабря 2013
                            года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" <*>.

Основание                   1 - на основании результатов спецоценки;
заполнения            ┌─┐   2 - на основании результатов аттестации рабочих
                 002  │ │   мест;
                      └─┘   3 - на основании результатов спецоценки и
                            результатов аттестации рабочих мест.

Код класса                  1 - опасный, подкласс условий труда - 4;
условий труда         ┌─┐   2 - вредный, подкласс условий труда - 3.4;
                 003  │ │   3 - вредный, подкласс условий труда - 3.3;
                      └─┘   4 - вредный, подкласс условий труда - 3.2;
                            5 - вредный, подкласс условий труда - 3.1.

                           в том числе за последние три месяца расчетного
  Всего с начала                        (отчетного) периода:
расчетного периода    всего         1 месяц          2 месяц            3 месяц
        1               2              3                4                  5

Количество физических лиц, с выплат и иных вознаграждений которым исчислены
страховые взносы по дополнительному тарифу (чел.)   010
┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘

    Всего с начала расчетного периода/     Всего <**>/
                1 месяц <**>              2 месяц <**>           3 месяц <**>
                1/3                          2/4                     5

Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц   020
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами   030
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

База для исчисления страховых взносов по дополнительному тарифу   040
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Исчислено страховых взносов по дополнительному тарифу   050
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    --------------------------------
    <*>  Федеральный  закон   от   28.12.2013   N  400-ФЗ  "О страховых  пенсиях"
(Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2013,  N 52, ст. 6965; 2016,
N 27, ст. 4183).
    <**> В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1095│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

          Подраздел 1.4 Расчет сумм страховых взносов на дополнительное
          социальное обеспечение членов летных экипажей воздушных судов
         гражданской авиации, а также для отдельных категорий работников
                       организаций угольной промышленности

Код основания                   1 - расчет сумм страховых взносов на
исчисления                 ┌─┐  дополнительное социальное обеспечение
страховых взносов      001 │ │  членов летных экипажей воздушных судов
на дополнительное          └─┘  гражданской авиации;
социальное                      2 - расчет сумм страховых взносов на
обеспечение                     дополнительное социальное обеспечение
                                отдельных категорий работников организаций
                                угольной промышленности.

                           в том числе за последние три месяца расчетного
  Всего с начала                        (отчетного) периода:
расчетного периода    всего         1 месяц          2 месяц            3 месяц
        1               2              3                4                  5

Количество физических лиц, с выплат и иных вознаграждений которым начислены
страховые взносы на дополнительное социальное обеспечение (чел.)   010
┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘

    Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
                1 месяц <*>               2 месяц <*>            3 месяц <*>
                1/3                          2/4                     5

Сумма выплат и иных вознаграждений, исчисленных в пользу физических лиц   020
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами   030
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

База для исчисления страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение   040
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Исчислено страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение   050
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    --------------------------------
    <*> В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1101│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

    Приложение 2 Расчет сумм страховых взносов на обязательное социальное
                 страхование на случай временной нетрудоспособности
                 и в связи с материнством к разделу 1

                           ┌─┐  1 - прямые выплаты;
Признак выплат         001 │ │  2 - зачетная система.
                           └─┘

                           в том числе за последние три месяца расчетного
  Всего с начала                        (отчетного) периода:
расчетного периода    всего         1 месяц          2 месяц            3 месяц
        1               2              3                4                  5

Количество застрахованных лиц, всего (чел.)   010
┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘

    Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
                1 месяц <*>               2 месяц <*>            3 месяц <*>
                   1/3                        2/4                     5

Сумма выплат и иных вознаграждений, исчисленных в пользу физических лиц   020
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами   030
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма, превышающая предельную величину базы для исчисления страховых взносов   040
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

База для исчисления страховых взносов   050
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

             сумма выплат и иных вознаграждений, производимых аптечными
             организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими
             лицензию на фармацевтическую деятельность, физическим лицам,
    из них:  которые в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября
             2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан
             в Российской Федерации" <**> имеют право на занятие
             фармацевтической деятельностью или допущены
             к ее осуществлению   051
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

             сумма выплат и иных вознаграждений членам экипажей судов,
             зарегистрированных в Российском международном реестре судов,
             за исполнение трудовых обязанностей члена экипажа судна   052
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

             сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу
             физических лиц, занятых в виде экономической деятельности,
             указанном в патенте за исключением индивидуальных
             предпринимателей, осуществляющих виды предпринимательской
             деятельности, указанные в подпунктах 19, 45 - 48 пункта 2
             статьи 346.43 Налогового кодекса Российской Федерации   053
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

             сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу
             иностранных граждан и лиц без гражданства, временно
             пребывающих в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся
             гражданами государств - членов Евразийского экономического
             союза   054
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    --------------------------------
    <*>  В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода.
    <**> Федеральный закон от  21.11.2011 N 323-ФЗ "Об  основах  охраны  здоровья
граждан   в   Российской   Федерации"   (Собрание   законодательства   Российской
Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; N 27, ст. 4219).
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1118│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

    Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
                1 месяц <*>               2 месяц <*>            3 месяц <*>
                   1/3                        2/4                     5

Исчислено страховых взносов   060
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Произведено расходов на выплату страхового обеспечения   070
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Возмещено ФСС расходов на выплату страхового обеспечения   080
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма  страховых взносов, подлежащая уплате (сумма превышения произведенных
расходов над исчисленными страховыми взносами)   090

Признак    Всего с начала расчетного периода/      Признак       Всего <*>/
 <**>                  1 месяц <*>                  <**>        2 месяц <*>
                       3 месяц <*>
1/5/9                    2/6/10                      3/7            4/8

 ┌─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐            ┌─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │            │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘            └─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 ┌─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐            ┌─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │            │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘            └─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 ┌─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    --------------------------------
    <*> В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода.
    <**> Указывается "1" в случае заполнения в отношении суммы страховых взносов,
подлежащих уплате в бюджет;  указывается "2"  в  случае  заполнения  в  отношении
суммы превышения произведенных расходов над исчисленными страховыми взносами.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1125│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

         Приложение 3 Расходы по обязательному социальному страхованию
        на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
         и расходы, осуществляемые в соответствии с законодательством
                        Российской Федерации к разделу 1

Число случаев  Количество дней,   Расходы всего           в том числе за счет
(получателей)  выплат, пособий                           средств, финансируемых
                                                        из федерального бюджета
     1               2                  3                         4

Пособия по временной нетрудоспособности (без учета пособий, выплаченных
в пользу работающих иностранных граждан и лиц без гражданства, временно
пребывающих в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами
государств - членов Евразийского экономического союза)   010
 ┌─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │ │ │        │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    из них по внешнему совместительству  011
 ┌─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │ │ │        │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Пособия по временной нетрудоспособности работающим иностранным гражданам и лицам
без гражданства, временно пребывающим в Российской Федерации, кроме лиц,
являющихся гражданами государств - членов Евразийского экономического союза   020
 ┌─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │ │ │        │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    из них по внешнему совместительству  021
 ┌─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │ │ │        │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

По беременности и родам   030
 ┌─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │ │ │        │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    из них по внешнему совместительству  031
 ┌─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │ │ │        │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях
в ранние сроки беременности   040
                  ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                  │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                  └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Единовременное пособие при рождении ребенка   050
                  ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                  │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                  └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком   060
 ┌─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │ │ │        │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

в том числе:        по уходу за первым ребенком   061
 ┌─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │ │ │        │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

                    по уходу за вторым и последующими детьми   062
 ┌─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │ │ │        │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Оплата дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами   070
                  ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                  │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                  └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Страховые взносы, исчисленные на оплату дополнительных выходных дней
для ухода за детьми-инвалидами   080
                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного
перечня услуг по погребению   090
 ┌─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │ │ │        │ │ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

ИТОГО   100
                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Справочно: начисленные и невыплаченные пособия   110
                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1132│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

              Приложение 4 Выплаты, произведенные за счет средств,
                финансируемых из федерального бюджета к разделу 1

                         Код      Число       Количество дней,       Расходы, руб.
                        строки  получателей        выплат
                          1         2                3                     4

Выплаты, финансируемые за счет средств федерального бюджета, в размерах сверх
установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном
страховании, гражданам, пострадавшим вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Всего                    010   │ │ │ │ │ │                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Пособие по временной     020   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
нетрудоспособности             └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Пособие по беременности  030   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
и родам                        └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Ежемесячное пособие            ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
по уходу за ребенком,    040   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
<*> всего                      └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 в том числе:                  ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 по уходу                050   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 за первым ребенком            └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 по уходу за вторым            ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 и последующими          060   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 детьми                        └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Выплаты, финансируемые за счет средств федерального бюджета, в размерах
сверх установленных законодательством Российской Федерации об обязательном
социальном страховании, гражданам, пострадавшим вследствие аварии на
производственном объединении "Маяк"

                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Всего                    070   │ │ │ │ │ │                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Пособие по временной     080   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
нетрудоспособности             └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Пособие по беременности  090   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
и родам                        └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Ежемесячное пособие            ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
по уходу за ребенком,    100   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
всего                          └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 в том числе:                  ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 по уходу                110   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 за первым ребенком            └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 по уходу за вторым            ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 и последующими          120   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 детьми                        └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Выплаты, финансируемые за счет средств федерального бюджета, в размерах
сверх установленных законодательством Российской Федерации об обязательном
социальном страховании, гражданам, пострадавшим вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне

                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Всего                    130   │ │ │ │ │ │                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Пособие по временной     140   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
нетрудоспособности             └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    --------------------------------
    <*> В отношении страховых случаев, возникших до 01.07.2016.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1149│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

                         Код      Число       Количество дней,       Расходы, руб.
                        строки  получателей        выплат
                          1         2                3                     4

Выплаты, финансируемые за счет средств федерального бюджета, в размерах
сверх установленных законодательством Российской Федерации об обязательном
социальном страховании лицам из подразделений особого риска, а также лицам,
получившим или перенесшим лучевую болезнь или ставшим инвалидами вследствие
радиационных аварий, кроме Чернобыльской АЭС

                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Всего                    150   │ │ │ │ │ │                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Пособие по временной     160   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
нетрудоспособности             └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Пособие по беременности  170   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
и родам                        └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Ежемесячное пособие            ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
по уходу за ребенком,    180   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
всего                          └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 в том числе:                  ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 по уходу                190   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 за первым ребенком            └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 по уходу за вторым            ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 и последующими          200   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 детьми                        └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Дополнительные выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по
беременности и родам, связанные с зачетом в страховой стаж застрахованного
лица периодов службы, в течение которых гражданин не подлежал обязательному
социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством  в  соответствии с частью 4 статьи 3 Федерального закона от 29
декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством" <*>

                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Всего                    210   │ │ │ │ │ │                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Пособие по временной     220   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
нетрудоспособности             └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Пособие по беременности  230   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
и родам                        └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    ИТОГО

                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Всего                    240   │ │ │ │ │ │                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Пособие по временной     250   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
нетрудоспособности             └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                               ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Пособие по беременности  260   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
и родам                        └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Ежемесячное пособие            ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
по уходу за ребенком,    270   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
всего                          └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 в том числе:                  ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 по уходу                280   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 за первым ребенком            └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 по уходу за вторым            ┌─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 и последующими          290   │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 детьми                        └─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Оплата дополнительных                            ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
выходных дней для ухода  300                     │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за детьми-инвалидами                             └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Страховые взносы,
начисленные на оплату                                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
дополнительных           310                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
выходных дней для ухода                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
за детьми-инвалидами

    --------------------------------
    <*>   Федеральный     закон    от  29.12.2006   N   255-ФЗ  "Об  обязательном
социальном    страховании   на  случай  временной  нетрудоспособности и в связи с
материнством"   (Собрание   законодательства  Российской  Федерации,  2007, N  1,
ст. 18; 2016, N 27, ст. 4183).
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1156│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

        Приложение 5 Расчет соответствия условиям применения пониженного
        тарифа страховых взносов плательщиками, указанными в подпункте 3
           пункта 1 статьи 427 Налогового кодекса Российской Федерации
                                   к разделу 1

                     Код    По итогам 9-ти месяцев года,  По итогам текущего
                   строки     предшествующего текущему   отчетного (расчетного)
                                расчетному периоду             периода
                      1                 2                         3
Средняя
численность
работников /                 ┌─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┐
среднесписочная      010     │ │ │ │ │ │                │ │ │ │ │ │
численность                  └─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┴─┴─┘
работников
(чел.)

Сумма доходов,
определяемая в
соответствии                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
со статьей 248       020     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Налогового                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
кодекса
Российской
Федерации,
всего (руб.)

из них:                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
сумма доходов,       030     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
определяемая                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
исходя
из критериев,
указанных в
пункте 5
статьи 427
Налогового
кодекса
Российской
Федерации
(руб.)

Доля доходов,                ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐              ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
определяемая         040     │ │ │ │.│ │ │              │ │ │ │.│ │ │
в целях                      └─┴─┴─┘ └─┴─┘              └─┴─┴─┘ └─┴─┘
применения
пункта 5 статьи 427
Налогового кодекса
Российской
Федерации (%)

                  Код     Дата записи в реестре            N записи в реестре
                строки  аккредитованных организаций          аккредитованных
                                                               организаций
Сведения
из реестра           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
аккредитованных  050 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организаций,         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
осуществляющих
деятельность
в области
информационных
технологий

              Приложение 6 Расчет соответствия условиям применения
               пониженного тарифа страховых взносов плательщиками,
                  указанными в подпункте 5 пункта 1 статьи 427
               Налогового кодекса Российской Федерации к разделу 1

                                           Код   С начала расчетного (отчетного)
                                          строки             периода
                                            1                   2

Сумма доходов, определяемая                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
в соответствии со статьей 346.15           060      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Налогового кодекса Российской                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Федерации, всего (руб.)

  из них:
  сумма доходов, определяемая                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  в целях применения пункта 6              070      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
  статьи 427 Налогового кодекса                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
  Российской Федерации (руб.)

Доля доходов, определяемая в целях                  ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
применения пункта 6 статьи 427             080      │ │ │ │.│ │ │
Налогового кодекса Российской                       └─┴─┴─┘ └─┴─┘
Федерации (%)
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1163│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

              Приложение 7 Расчет соответствия условиям применения
               пониженного тарифа страховых взносов плательщиками,
                  указанными в подпункте 7 пункта 1 статьи 427
               Налогового кодекса Российской Федерации к разделу 1

По итогам года, предшествующего текущему        По итогам текущего расчетного
         расчетному периоду                               периода
                 1                                           2

Сумма доходов, всего (руб.)   010

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          сумма доходов в виде целевых поступлений на содержание некоммерческих
  из них: организаций и ведение ими уставной деятельности, поименованной в
          пункте 7 статьи 427 Налогового кодекса Российской Федерации,
          определяемых в соответствии с пунктом 2 статьи 251 Налогового кодекса
          Российской Федерации (руб.)   020

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          сумма доходов в виде грантов, получаемых для осуществления
          деятельности, поименованной в пункте 7 статьи 427 Налогового кодекса
          Российской Федерации, определяемых в соответствии с подпунктом 14
          пункта 1 статьи 251 Налогового кодекса Российской Федерации (руб.)
          030

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          сумма доходов от осуществления видов экономической деятельности,
          указанных в абзацах 17 - 21 и абзацах 34 - 36 подпункта 5 пункта 1
          статьи 427 Налогового кодекса Российской Федерации (руб.)   040

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Доля доходов, определяемая в целях применения пункта 7 статьи 427 Налогового
кодекса Российской Федерации (%)   050

┌─┬─┬─┐ ┌─┐                                      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │.│ │                                      │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┘ └─┘                                      └─┴─┴─┘ └─┘
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1170│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

          Приложение 8 Сведения, необходимые для применения пониженного
        тарифа страховых взносов плательщиками, указанными в подпункте 9
           пункта 1 статьи 427 Налогового кодекса Российской Федерации
                                   к разделу 1

Итого выплат       010

Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
           1 месяц <*>                2 месяц <*>              3 месяц <*>
              1/3                        2/4                        5

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Сведения о патенте:

                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер патента            020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Код вида предпринимательской деятельности,                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
установленный законодательством субъекта                030     │ │ │ │ │ │ │
Российской Федерации, указанный в заявлении                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
на получение патента

Дата начала      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Дата окончания      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
действия     040 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ действия        050 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сведения о суммах выплат   060

 Всего с начала расчетного периода/         Всего <*>/
         1 месяц <*>                       2 месяц <*>          3 месяц <*>
            1/3                                2/4                  5
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Сведения о патенте:

                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер патента            020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Код вида предпринимательской деятельности,                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
установленный законодательством субъекта                030     │ │ │ │ │ │ │
Российской Федерации, указанный в заявлении                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
на получение патента

Дата начала      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Дата окончания      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
действия     040 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ действия        050 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сведения о суммах выплат   060

 Всего с начала расчетного периода/         Всего <*>/
         1 месяц <*>                       2 месяц <*>          3 месяц <*>
            1/3                                2/4                  5
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Сведения о патенте:

                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер патента            020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Код вида предпринимательской деятельности,                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
установленный законодательством субъекта                030     │ │ │ │ │ │ │
Российской Федерации, указанный в заявлении                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
на получение патента

Дата начала      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Дата окончания      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
действия     040 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ действия        050 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сведения о суммах выплат   060

 Всего с начала расчетного периода/         Всего <*>/
         1 месяц <*>                       2 месяц <*>          3 месяц <*>
            1/3                                2/4                  5
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    --------------------------------
    <*> В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1187│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

            Приложение 9 Сведения, необходимые для применения тарифа
          страховых взносов, установленного абзацем вторым подпункта 2
           пункта 2 статьи 425 (абзацем вторым подпункта 2 статьи 426)
               Налогового кодекса Российской Федерации к разделу 1

Итого выплат            010

Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
           1 месяц <*>                2 месяц <*>              3 месяц <*>
              1/3                        2/4                        5

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Сведения об иностранных гражданах и лицах без гражданства, временно пребывающих
в Российской Федерации (за исключением высококвалифицированных специалистов
и граждан государств - членов Евразийского экономического союза)

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия    020   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя        030   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество   040   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
ИНН        050   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС 060 │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

                              ┌─┬─┬─┐
Гражданство (код страны) 070  │ │ │ │
                              └─┴─┴─┘

Сумма выплат    080

Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
           1 месяц <*>                2 месяц <*>              3 месяц <*>
              1/3                        2/4                        5

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Сведения об иностранных гражданах и лицах без гражданства, временно пребывающих
в Российской Федерации (за исключением высококвалифицированных специалистов
и граждан государств - членов Евразийского экономического союза)

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия    020   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя        030   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество   040   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
ИНН        050   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС 060 │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

                              ┌─┬─┬─┐
Гражданство (код страны) 070  │ │ │ │
                              └─┴─┴─┘

Сумма выплат    080

Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
           1 месяц <*>                2 месяц <*>              3 месяц <*>
              1/3                        2/4                        5

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    --------------------------------
    <*> В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1194│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

    Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

          Приложение 10 Сведения, необходимые для применения положений
          подпункта 1 пункта 3 статьи 422 Налогового кодекса Российской
             Федерации организациями, осуществляющими выплаты и иные
             вознаграждения в пользу обучающихся в профессиональных
           образовательных организациях, образовательных организациях
          высшего образования по очной форме обучения за деятельность,
         осуществляемую в студенческом отряде (включенном в федеральный
            или региональный реестр молодежных и детских объединений,
         пользующихся государственной поддержкой) по трудовым договорам
             или по гражданско-правовым договорам, предметом которых
          являются выполнение работ и (или) оказание услуг к разделу 1

Итого выплат       010

Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
           1 месяц <*>                2 месяц <*>              3 месяц <*>
              1/3                        2/4                        5

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                                     ┌─┬─┬─┐
Сведения об обучающихся        Уникальный номер 020  │ │ │ │
                                                     └─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия    030   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя        040   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество   050   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения из справки, подтверждающие членство в студенческом отряде

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Номер      060   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата 070 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сведения из справки, подтверждающие очную форму обучения

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Номер      080   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата 090 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сумма выплат    100

Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
           1 месяц <*>                2 месяц <*>              3 месяц <*>
              1/3                        2/4                        5

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                                       ┌─┬─┬─┐
Сведения об обучающихся          Уникальный номер 020  │ │ │ │
                                                       └─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия    030   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя        040   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество   050   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения из справки, подтверждающие членство в студенческом отряде

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Номер      060   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата 070 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сведения из справки, подтверждающие очную форму обучения

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Номер      080   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата 090 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сумма выплат    100

Всего с начала расчетного периода/     Всего <*>/
           1 месяц <*>                2 месяц <*>              3 месяц <*>
              1/3                        2/4                        5

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    --------------------------------
    <*> В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1200│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

      Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

                       ┌─┬─┬─┐
Уникальный номер   110 │ │ │ │
                       └─┴─┴─┘

Сведения из реестра молодежных и детских объединений, пользующихся
государственной поддержкой    120
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата записи в реестре   130           N записи в реестре    140
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                       ┌─┬─┬─┐
Уникальный номер   110 │ │ │ │
                       └─┴─┴─┘

Сведения из реестра молодежных и детских объединений, пользующихся
государственной поддержкой    120
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата записи в реестре   130           N записи в реестре    140
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                       ┌─┬─┬─┐
Уникальный номер   110 │ │ │ │
                       └─┴─┴─┘

Сведения из реестра молодежных и детских объединений, пользующихся
государственной поддержкой    120
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата записи в реестре   130           N записи в реестре    140
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1217│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

             Раздел 2. Сводные данные об обязательствах плательщиков
           страховых взносов - глав крестьянских (фермерских) хозяйств

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код по ОКТМО                              010       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

         Суммы страховых взносов на обязательное пенсионное страхование,
                     подлежащие уплате за расчетный период

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код бюджетной классификации               020       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма страховых взносов, подлежащая       030       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
уплате за расчетный период                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

        Суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование,
                      подлежащие уплате за расчетный период

                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код бюджетной классификации               040       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма страховых взносов, подлежащая       050       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
уплате за расчетный период                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

           Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
                          странице, подтверждаю:
┌─┐          ____________ (подпись)            ________________ (дата)        ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1224│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

          Приложение 1 Расчет сумм страховых взносов, подлежащих
           уплате за главу и членов крестьянского (фермерского)
                           хозяйства к разделу 2

Сведения о члене крестьянского (фермерского) хозяйства

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия    010   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя        020   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество   030   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
ИНН        040   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС 050 │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

                 ┌─┬─┬─┬─┐
Год рождения 060 │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┘

Период членства в крестьянском (фермерском) хозяйстве в расчетный период

                 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата начала  070 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ Дата окончания  080 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Начислено страховых взносов (руб.)   090

на обязательное пенсионное страхование    на обязательное медицинское страхование
                  1                                         2
       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Сведения  о  члене крестьянского (фермерского) хозяйства

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия    010   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя        020   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество   030   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
ИНН        040   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС 050 │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

                 ┌─┬─┬─┬─┐
Год рождения 060 │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┘

Период членства в крестьянском (фермерском) хозяйстве в расчетный период

                 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата начала  070 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ Дата окончания  080 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Начислено страховых взносов (руб.)   090
на обязательное пенсионное страхование    на обязательное медицинское страхование
                  1                                         2
       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1231│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

      Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

       Раздел 3. Персонифицированные сведения о застрахованных лицах

                           ┌─┬─┬─┐
Номер корректировки   010  │ │ │ │
                           └─┴─┴─┘

                                        ┌─┬─┬─┐
Расчетный (отчетный) период (код)   020 │ │ │ │
                                        └─┴─┴─┘

                           ┌─┬─┬─┬─┐
Календарный год       030  │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┘

                           ┌─┬─┬─┬─┐
Номер                 040  │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┘

                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата                  050  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

3.1. Данные о физическом лице - получателе дохода

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН        060 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
СНИЛС      070 │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
               └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия    080 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя        090 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество   100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата рождения 110 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                 ┌─┬─┬─┐
Гражданство  120 │ │ │ │
(код страны)     └─┴─┴─┘

           ┌─┐
Пол   130  │ │ 1 - мужской;
           └─┘ 2 - женский.

                                                 ┌─┬─┐
Код вида документа, удостоверяющего личность 140 │ │ │
                                                 └─┴─┘

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия и номер   150   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Признак застрахованного лица в системе:

                                            ┌─┐
Обязательного пенсионного страхования   160 │ │ 1 - да;
                                            └─┘ 2 - нет.
                                            ┌─┐
Обязательного медицинского страхования  170 │ │ 1 - да;
                                            └─┘ 2 - нет.
                                            ┌─┐
Обязательного социального страхования   180 │ │ 1 - да;
                                            └─┘ 2 - нет.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

┌─┐            ┌─┐
└─┘││││││││││││└─┘            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   ││││││││││││           ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │1620││1248│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                          КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

      Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____

3.2. Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, исчисленных в пользу
физического лица, а также сведения о начисленных страховых взносах
на обязательное  пенсионное страхование

3.2.1. Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу
физического лица

Месяц   Код категории   Сумма выплат и     База для исчисления страховых взносов
       застрахованного       иных         на обязательное пенсионное страхование
            лица        вознаграждений     в пределах предельной величины/в том
                                          числе по гражданско-правовым договорам/
                                           Сумма исчисленных страховых взносов с
                                           базы исчисления страховых взносов, не
                                              превышающих предельную величину

 190         200             210                       220 / 230 / 240

┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │     │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                                                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                                                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │     │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                                                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                                                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │     │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                                                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                                                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

                               1                         2 / 3 / 4
Всего за             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
последние три   250  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
месяца               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
расчетного                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
(отчетного)                                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
периода                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
                                                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

3.2.2. Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу
физического лица, на которые исчислены страховые взносы по дополнительному
тарифу

  Месяц  Код тарифа        Сумма выплат и иных           Сумма исчисленных
                        вознаграждений, на которые       страховых взносов
                        начислены страховые взносы
   260       270                   280                          290

 ┌─┬─┐      ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │      │ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┘      └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 ┌─┬─┐      ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │      │ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┘      └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
 ┌─┬─┐      ┌─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │      │ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
 └─┴─┘      └─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

                                  1                             2
Всего за               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
последние три     300  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
месяца расчетного      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
(отчетного)
периода
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘