Приложение № 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
В налоговый орган Российской Федерации		№					
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и 

Форма 1011DT(2002)
МНС России	ЗАЯВЛЕНИЕ
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов)	за	
		200			
			
1. Иностранное лицо	
Наименование			
	
Полный адрес			

Страна		Код*				
	
ИНН в стране регистрации		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется	
Полное наименова-
ние, адрес, телефон		

ИНН		

3. Сведения о доходе	
		Номер**			
Вид дохода						
	
Лицо, выплачивающее
доход	Наименование		

	Полный адрес		

	ИНН		
												КПП											
				
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
					
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Договор	Номер		
			Дата								
				
Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)				
															Код валюты*	
			
	Дата начисления дохода									
							
Сумма удержанного налога							

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению				Ставка налога			

	

Общая сумма налога, подлежащая возврату												
Приложение на 	страницах
* - по справочнику “ВIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT (2002)	Стр. 2
4. Банк получателя платежа	
Наименование		

Полный адрес			

Страна		Код				
	
Номер счета		

Заявляю, что:
 - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
 - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;	
	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.	
	
				Должность	
					
		Печать		Имя	
					
				Подпись							Дата	
	
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
	местопребыванием в			
		название страны		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и	
			
	название страны		
Заявленные доходы подлежат		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить	)	
			
не подлежат			
					
		Печать		Дата и место заполнения	
					
				Подпись	
					
6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации	
Подлежит возврату		
	Сумма цифрами														
	
Сумма прописью			
			
	Начальник/Зам. начальника налогового органа	Печать			
		Подпись		Дата			

Возврат произведен	Сумма						

Подпись должностного лица		Дата			

							

,
Приложение № 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и 

Форма 1011DT(2002)
МНС России	ЗАЯВЛЕНИЕ
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов)	за	
		200			
			
1. Иностранное лицо	
Наименование			
	
Полный адрес			

Страна		Код*				
	
ИНН в стране регистрации		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется	
Полное наименова-
ние, адрес, телефон		

ИНН		

3. Сведения о доходе	
Вид дохода		Номер**			

Лицо, выплачивающее
доход	Наименование		

	Полный адрес		

	ИНН		
												КПП											
				
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
					
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Договор	Номер		
			Дата								
				
Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)				
															Код валюты*	
			
	Дата начисления дохода									
							
Сумма удержанного налога							

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению				Ставка налога			

	

Общая сумма налога, подлежащая возврату												
Приложение на 	страницах
* - по справочнику “ВIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT (2002)	Стр. 2
4. Банк получателя платежа	
Наименование			

			
Полный адрес			
			
Страна		Код				
			
Номер счета			

Заявляю, что:
 - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
 - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;	
	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.	
	
				Должность	
					
		Печать		Имя	
					
				Подпись	
				Дата		

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
	местопребыванием в			
		название страны		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и	
			
	название страны		
Заявленные доходы подлежат		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить	)	
			
не подлежат			

		Печать		Дата и место заполнения	
					
				Подпись	

Приложение № 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
Заявителю	

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и 

Форма 1011DT(2002)
МНС России	ЗАЯВЛЕНИЕ
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов)	за	
		200			
			
1. Иностранное лицо	
Наименование			
	
Полный адрес			

Страна		Код*				
	
ИНН в стране регистрации		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется	
Полное наименова-
ние, адрес, телефон		

ИНН		

3. Сведения о доходе	
Вид дохода		Номер**			

Лицо, выплачивающее
доход	Наименование		

	Полный адрес		

	ИНН		
												КПП											
				
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
					
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Договор	Номер		
			Дата								
				
Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)				
															Код валюты*	
			
	Дата начисления дохода									
							
Сумма удержанного налога							

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению				Ставка налога			

	

Общая сумма налога, подлежащая возврату												
Приложение на 	страницах
* - по справочнику “ВIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

Форма 1011DT (2002)	Стр. 2
4. Банк получателя платежа	
Наименование			

			
Полный адрес			
			
Страна		Код				
			
Номер счета			

Заявляю, что:
 - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
 - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;	
	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.	
	
				Должность	
					
		Печать		Имя	
					
				Подпись	
				Дата		

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
	местопребыванием в			
		название страны		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и	
			
	название страны		
Заявленные доходы подлежат		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить	)	
			
не подлежат			

		Печать		Дата и место заполнения	
					
				Подпись	

	Приложение к Форме 1011DT (2002)	(наименование иностранной организации)	

					
									Дата (из раздела 4)	Лист № 	

Сведения о доходе	
1.	Вид дохода
		Номер

							
	
Лицо, выплачивающее
доход	Наименование

	Полный адрес

	ИНН
		
													КПП											
				
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
					
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Договор			
	Номер 		Дата								
				
Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
				
															Код валюты

	Дата начисления дохода

								
Сумма удержанного налога

																				
							
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению		Ставка налога

	
2.	Вид дохода		Номер

							

Лицо, выплачивающее
доход	Наименование

	Полный адрес

	ИНН
		
													КПП											
				
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
					
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Договор
	Номер 		
			Дата								
				
Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
				
															Код валюты

	Дата начисления дохода

								
Сумма удержанного налога

																				
							
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   		Ставка налога

		

Форма 1011DT(2002)	Стр. 2
3.	Вид дохода		Номер

							

Лицо, выплачивающее
доход	Наименование

	Полный адрес

	ИНН		
													КПП											
				
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
					
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Договор	Номер 		
			Дата 								
				
Общая сумма дохода до удержания налога (в целых единицах валюты)				
															Код валюты	
			
	Дата начисления дохода									
							
Сумма удержанного налога							

							
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению					
															Ставка налога				

	Заявляю, что:
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
- на дату начисления, указанную в разделе “Сведения о доходе”, имелось фактическое право на
получение этих доходов;	
	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.	
	
				Должность	
					
		Печать		Имя	
					
				Подпись	
				Дата