Приложение  № 3
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от  17 февраля 2015 г.  № 49      
                                                                                         Форма    23 - ФСС РФ 
Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов    в Фонд социального страхования Российской Федерации
Плательщик страховых взносов    	
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,	
код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
в  соответствии  со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ  «О  страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской  Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» и статьей 22.1 Федерального закона           от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном  социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней и штрафов, страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть)  в Фонд социального страхования Российской Федерации  в следующих размерах:
                                                                                                                                               (в рублях и копейках)
Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	
Страховые взносы			
Пени			
Штрафы			
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		корр/счет		

БИК		ОКТМО		
№ лицевого счета * __________________________КБК___________________________________________
__________________________________________________________________________________________         (наименование финансового органа)
							
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ***						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  		
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов  

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов