Приложение № 3
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. № 574н
(в ред. Приказа Минтруда России 
от 29.04.2016 № 204н)
Форма

(Число, месяц (прописью), год)
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном
органе Фонда социального страхования Российской
Федерации физического лица
Прошу снять с регистрационного учета
					
(Фамилия)		(Имя)		(Отчество)	
Адрес
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	
Регистрационный номер страхователя  

в связи с прекращением действия трудового договора с последним из принятых работников.
	Наличие/		отсутствие * действующих гражданско-правовых договоров, в соответствии	
с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Прошу		вручить/		направить * копию решения о снятии с регистрационного учета.	
Подпись заявителя