Приложение № 2
к постановлению Правления ПФР
от 22 декабря 2015 г. № 512п
Форма 22дсо-ПФР
Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации (далее – ПФР), Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение  

	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения))
регистрационный номер
в территориальном органе ПФР		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)		,	
в соответствии со
	статьей 4.1 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. № 155-ФЗ “О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации”	Нужное
отметить
знаком
“V”	
			
	статьей 7 Федерального закона от 10 мая 2010 г. № 84-ФЗ “О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности”		
и статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ)
просит произвести:
	зачет сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов	Нужное
отметить
знаком
“V”	
			
	межрегиональный зачет взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов		
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя	Сумма	
Взносы на дополнительное социальное обеспечение		
Пени		
Штрафы всего,		
в том числе:		
Штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ		
Штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ		
в счет уплаты:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В ПФР	Штрафы, налагаемые ПФР в соответствии со ст. 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	Штрафы, налагаемые ПФР в соответствии со ст. 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	
	всего	в том числе			
		на дополнительное социальное обеспечение	на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам			
					ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ			
Взносы на ДСО (или страховые взносы)							Х	Х	
Пени							Х	Х	
Штрафы									

Наименование территориального органа ПФР, в котором плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение состоит или состоял на регистрационном учете *		
ИНН администратора доходов бюджета *		
КПП администратора доходов бюджета *		
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение *		
ИНН органа Федерального казначейства *		
КПП органа Федерального казначейства *		
Наименование банка *		
БИК *		
Расчетный счет *		
Код бюджетной классификации *		
Код ОКТМО *		
Должность руководителя организации (обособленного подразделения)
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер **						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  
(дата)
Место печати плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение ***
Уполномоченный представитель плательщика
взносов на дополнительное социальное обеспечение
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение