Приложение № 5 
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
                                                                                                                                                от  17 февраля 2015 г.  № 49 

                                                                                           Форма   25 - ФСС РФ
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Решение
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов       в Фонд социального страхования Российской Федерации
от		№		
     В соответствии со статьей  26  Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской  Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ) и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ           «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» 

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)
РЕШИЛ:
1.	Произвести зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на основании:
	заявления плательщика страховых взносов от  	«		»  		20		г. №			(нужное отметить
знаком «V»)	
			
	акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам от		
	«		»		20		г. №				
			
	решения суда от	«		»		20		г. №				
			
	самостоятельного решения органа контроля за уплатой страховых взносов  в соответствии  с частями 6, 8 статьи  26  Федерального  закона от 24 июля 2009 г. 
№ 212-ФЗ  		

2.	Отказать в проведении зачета сумм излишне уплаченных страховых взносов на основании:
	несоблюдения срока подачи заявления, предусмотренного частью 13 статьи 26  Федерального  закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	(нужное отметить
знаком «V»)	

			
	прочее		

	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,	
код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
ОКТМО		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	

С кода бюджетной классификации	На код бюджетной классификации	Назначение зачета (в счет предстоящих платежей, погашение задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством , на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний)	

Сумма
(в рублях и копейках)	

				

3.	Произвести межрегиональный зачет сумм страховых взносов, пеней, штрафов на основании

заявления плательщика страховых взносов от «		»		20		г. №		

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
со счета УФК по  

на счет УФК по		БИК		расчетный счет		
банка ГРКЦ ГУ (НБ) Банка России по  

в  
(наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)
ОКТМО  

№ п/п	Сумма (в рублях
и копейках)	Код бюджетной классификации	

			

(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов