Приложение № 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
В налоговый орган Российской Федерации		№					
To the Tax Office
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и 
Double Taxation Convention between the Russian Federation (USSR) and 

Форма 1011DT(2002) МНС России
Form 1011DT (2002)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ  CLAIM
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов)
for a refund of tax withheld in Russia on income (except dividends/interest)	за   for	
		200			
			
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Наименование
  Name in full			
	
Полный адрес
Full residential
     address			

Страна Country		Код*   Country code*				
	
ИНН в стране регистрации
   Identification tax number
   in country of registration		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется   Authorized representative if any	
Полное наименова-
ние, адрес, телефон
Name, address, phone		

ИНН
Identification tax number		

3. Сведения о доходе   Information about income	
Вид дохода
Type of income		Номер**
Number**			

Лицо, выплачивающее
доход
Contractor	Наименование
Name in full		

	Полный адрес
Full address		

	ИНН
Identification
tax number		
												КПП											
				
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
					
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Договор
Contract	Номер Number		Дата Date		

Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
Gross amount of income (in whole currency units)				
															Код валюты*	
		Currency code*	
	Дата начисления дохода
Date of accrued of income									
								
Сумма удержанного налога
Tax withheld							

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   Tax under the Treaty				Ставка налога
Tax Rate			

	

Общая сумма налога, подлежащая возврату  Total amount to be reimbursed												
Приложение на 	страницах	Enclosures on	pages
* - по справочнику “ВIC directory”   by reference book “ВIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
	Order number in the List of types of income, named in the Claimant’s copy of the Form
Форма Form 1011DT (2002)	Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа   Bank of recipient	
Наименование
Name in full		

Полный адрес
Full
residential
address			

	Страна Country		Код Country code				
	
Номер счета
Number of Bank account		

Заявляю, что:
I declare that
 - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
   the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
 - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
   on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	Должность
Occupation	
					
				Имя
Name	
		Печать
Stamp			
				Подпись
Signature		Дата
Date	

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства   Note of the foreign Tax authority	
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
	местопребыванием в			
	It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
		название страны / name of the country		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и	
	in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and	
			
	название страны / name of the country		
Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable 		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить	)
in the country of residence	( mark	)	
			
	не подлежат
not taxable			
				Дата и место заполнения
Date and Place	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	
					
6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации   Note of the Russian Tax Office	
Подлежит возврату		
	Сумма цифрами														
	
Сумма прописью			
			
	Начальник/Зам. начальника налогового органа	Печать			
		Подпись		Дата			

Возврат произведен	Сумма						

Подпись должностного лица		Дата			

							

,
Приложение № 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
Заявителю For the Claimant 

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и 

Double Taxation Convention between the Russian Federation (USSR) and 

Форма 1011DT(2002)
МНС России
Form 1011DT (2002)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ   CLAIM
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов)
for a refund of tax withheld in Russia on income (except dividends/interest)	за   for	
		200			
			
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Наименование
Name in full			
	
Полный адрес
Full residential
     address			

Страна Country		Код*   Country code*				
	
ИНН в стране регистрации
   Identification tax number
   in country of registration		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется   Authorized representative if any	
Полное наименова-
ние, адрес, телефон
Name, address, phone		

ИНН
Identification tax number		

3. Сведения о доходе   Information about income	
Вид дохода
Type of income		Номер**
Number**			

Лицо, выплачивающее
доход
Contractor	Наименование
Name in full		

	Полный адрес
Full address		

	ИНН
Identification
tax number		
												КПП											
				
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
					
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Договор
Contract	Номер Number		
			Дата Date								
				
Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
Gross amount of income (in whole currency units)				
															Код валюты*	
		Currency code*	
	Дата начисления дохода
Date of accrued of income									
								
Сумма удержанного налога
Tax withheld							

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   Tax under the Treaty				Ставка налога
Tax Rate			

	
Общая сумма налога, подлежащая возврату  Total amount to be reimbursed												

Приложение на 	страницах	Enclosures on	pages
* - по справочнику “ВIC directory”   by reference book “ВIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
	Order number in the List of types of income, named in the Claimant’s copy of the Form

Форма Form 1011DT (2002)	Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа   Bank of recipient	
Наименование
Name in full			

Полный адрес
Full
residential
address			

	Страна Country		Код Country code				
	
Номер счета
Number of Bank account			

Заявляю, что:
I declare that
 - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
   the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
 - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
   on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	Должность
Occupation	
					
				Имя
Name	
		Печать
Stamp			
				Дата
Date		Подпись
Signature	

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства   Note of the foreign Tax authority	
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
	местопребыванием в			
	It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
		название страны / name of the country		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и	
	in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and	
			
	название страны / name of the country		
Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable 		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить	)
in the country of residence	( mark	)	
			
	не подлежат
not taxable			
				Дата и место заполнения
Date and Place	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	

Приложение № 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
В уполномоченный налоговый орган Заявителя  For Claimant’s foreign Tax authority
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и 

Double Taxation Convention between the Russian Federation (USSR) and 

Форма 1011DT(2002)
МНС России
Form 1011DT (2002)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ   CLAIM
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов)
for a refund of tax withheld in Russia on income (except dividends/interest)	за   for	
		200			
			
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Наименование
Name in full			
	
Полный адрес
Full residential
     address			

Страна Country		Код*   Country code*				
	
ИНН в стране регистрации
   Identification tax number
   in country of registration		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется   Authorized representative if any	
Полное наименова-
ние, адрес, телефон
Name, address, phone		

ИНН
Identification tax number		

3. Сведения о доходе   Information about income	
Вид дохода
Type of income		Номер**
Number**			

Лицо, выплачивающее
доход
Contractor	Наименование
Name in full		

	Полный адрес
Full address		

	ИНН
Identification
tax number		
												КПП											
				
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
					
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Договор
Contract	Номер Number		
			Дата Date								
				
Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
Gross amount of income (in whole currency units)				
															Код валюты*	
		Currency code*	
	Дата начисления дохода
Date of accrued of income									
								
Сумма удержанного налога
Tax withheld							

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   Tax under the Treaty				Ставка налога
Tax Rate			

	
Общая сумма налога, подлежащая возврату  Total amount to be reimbursed												

Приложение на 	страницах	Enclosures on	pages
* - по справочнику “ВIC directory”   by reference book “ВIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
	Order number in the List of types of income, named in the Claimant’s copy of the Form

Форма Form 1011DT (2002)	Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа   Bank of recipient	
Наименование
Name in full			

Полный адрес
Full
residential
address			

	Страна Country		Код Country code				
	
Номер счета
Number of Bank account			

Заявляю, что:
I declare that
 - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
   the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
 - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
   on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	Должность
Occupation	
					
				Имя
Name	
		Печать
Stamp			
				Подпись
Signature	
					
			Дата
Date		

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства   Note of the foreign Tax authority	
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
	местопребыванием в			
	It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
		название страны / name of the country		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и	
	in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and	
			
	название страны / name of the country		
Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable 		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить	)
in the country of residence	( mark	)	
			
	не подлежат
not taxable			
				Дата и место заполнения
Date and Place	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	

	Приложение к Форме 1011DT (2002)   Enclosure to the form 1011DT (2002)		(наименование иностранной организации)
name of foreign entity	

					Дата (из раздела 4)
Date (from paragraph 4)	
											Лист Sheet № 	

Сведения о доходе	Information about income	
1.	Вид дохода
Type of income		Номер
Number			

	
Лицо, выплачивающее
доход	Наименование
Name in full		
				
Contractor	Полный адрес
Full address		
				
	ИНН
Identification
tax number		
													КПП											
				
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
					
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Договор			
Contract	Номер Number		Дата Date								
				
Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
Gross amount of income (in whole currency units)				
															Код валюты
Currency code	
			
	Дата начисления дохода
Date of accrued of income													

Сумма удержанного налога
Tax withheld							

							
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   Tax under the Treaty		Ставка налога
Tax Rate			

2.	Вид дохода		Номер
Number			
							
	Type of income						

Лицо, выплачивающее
доход	Наименование
Name in full		
				
Contractor	Полный адрес
Full address		
				
	ИНН
Identification tax
number		
													КПП											
				
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
					
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Договор
Contract	Номер Number		
			Дата Date								
				
Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
Gross amount of income (in whole currency units)				
															Код валюты
Currency code	
			
	Дата начисления дохода
Date of accrued of income													

Сумма удержанного налога
Tax withheld							

							
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   Tax under the Treaty		Ставка налога
Tax Rate			

Форма Form 1011DT(2002)	Стр. Page 2
3.	Вид дохода		Номер
Number			
							
	Type of income						

Лицо, выплачивающее
доход	Наименование
Name in full		
				
Contractor	Полный адрес
Full address		
				
	ИНН
Identification
tax number		
													КПП											
				
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
					
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	

Договор
Contract	Номер Number		
			Дата Date								
				
Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
Gross amount of income (in whole currency units)				
															Код валюты
Currency code	
			
	Дата начисления дохода
Date of accrued of income									
							
Сумма удержанного налога
Tax withheld							

							
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   Tax under the Treaty		Ставка налога
Tax Rate			

	Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе “Сведения о доходе”, имелось фактическое право на
  получение этих доходов;
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	
				Должность
Occupation	
					
		Печать
Stamp		Имя
Name	
					
				Подпись
Signature	
				Дата
Date