Приложение № 3
к постановлению Правления ПФР
от 22 декабря 2015 г. № 512п
Форма 23дсо-ПФР
Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации (далее – ПФР), Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение  

	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения))
регистрационный номер
в территориальном органе ПФР		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)		,	
в соответствии со
	статьей 4.1 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. № 155-ФЗ “О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации”	Нужное
отметить
знаком
“V”	
			
	статьей 7 Федерального закона от 10 мая 2010 г. № 84-ФЗ “О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности”		
и статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования”
просит произвести возврат излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов в ПФР в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя	Сумма	
Взносы на дополнительное социальное обеспечение		
Пени		
Штрафы		
путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:
№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		корреспондентский счет		

БИК		ОКТМО		№ лицевого счета *		
Должность руководителя организации (обособленного подразделения)
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер **						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  
(дата)
Место печати плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение ***
Уполномоченный представитель плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение