Приложение № 4
Форма	Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 14 октября 2015 г. № 377п

(наименование территориального органа ПФР)

(адрес места нахождения)
Выписка
по операциям на счете
Банк
(филиал банка)

(полное или сокращенное наименование банка (филиала банка) в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
ИНН											КПП										

БИК										

В соответствии с запросом территориального органа ПФР от		№		
в отношении

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер	Код
в территориальном органе ПФР														подчиненности						

ИНН/КИО											КПП										
представляет выписку по счету
№																					

(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют
за период с		по		.	

Дата открытия счета		

Дата закрытия счета *		
Таблица 1
№ п/п	Дата совершения операции (дд.мм.гг)	Реквизиты документа,
на основании которого была совершена
операция по счету	Реквизиты банка плательщика/получателя денежных средств	Реквизиты
плательщика/получателя
денежных средств	Сумма
операции по счету	Назначение платежа	
		вид (шифр)	номер	дата	номер корреспондентского счета	наименование	БИК	наименование/
Ф.И.О.	ИНН/
КИО	КПП	номер счета	по дебету	по кредиту		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
															
Таблица 2
Остаток по счету
на начало периода	Сумма по дебету счета за период	Сумма по кредиту счета за период	Остаток по счету
на конец периода	
1	2	3	4	

Уполномоченный представитель банка
(филиала банка)								
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
М.П.

Пояснение к заполнению таблиц 1 и 2.
В таблице 1 информация указывается в порядке осуществления операций по счету.
В графах 13 и 14 таблицы 1 и графах 1 - 4 таблицы 2 указываются суммы в единицах валюты счета, где целая часть отделяется от дробной части знаком тире “–”, дробная часть указывается двумя знаками.
В графе 3 таблицы 1 указывается условное обозначение (шифр) проведенного документа в соответствии с Перечнем условных обозначений (шифров) документов, проводимых по счетам в кредитных организациях, приведенным в приложении 1 к Правилам ведения бухгалтерского учета в кредитных организациях, расположенных на территории Российской Федерации (приложение к Положению Банка России от 16.07.2012 № 385-П “О правилах ведения бухгалтерского учета в кредитных организациях, расположенных на территории Российской Федерации” (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 03.09.2012, регистрационный № 25350), с изменениями, внесенными положениями Банка России от 26.09.2012 № 2884-У (зарегистрировано в Минюсте России 15.10.2012, регистрационный № 25670), от 04.09.2013 № 3053-У (зарегистрировано в Минюсте России 15.10.2013, регистрационный № 30198), от 06.11.2013 № 3107-У (зарегистрировано в Минюсте России 09.12.2013, регистрационный № 30568), от 25.11.2013 № 3121-У (зарегистрировано в Минюсте России 23.12.2013, регистрационный № 30721), от 05.12.2013 № 3134-У (зарегистрировано в Минюсте России 27.12.2013, регистрационный № 30883), от 17.07.2014 № 3326-У (зарегистрировано в Минюсте России 07.08.2014, регистрационный № 33470), от 19.08.2014 № 3365-У (зарегистрировано в Минюсте России 02.09.2014, регистрационный № 33940), от 22.12.2014 № 3501-У (зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2015, регистрационный № 35764), от 04.06.2015 № 3659-У (зарегистрировано в Минюсте России 17.06.2015, регистрационный № 37684), от 22.06.2015 № 3685-У (зарегистрировано в Минюсте России 16.07.2015 № 38043). По операциям с наличной валютой Российской Федерации и иностранной валютой, проведенным на основании соответственно накладной к сумке с денежной наличностью и приходных и расходных кассовых ордеров, в графе 3 таблицы 1 условное обозначение (шифр) не проставляется.
В графы 4 - 12, 15 таблицы 1 переносится без изменений вся информация из соответствующих полей расчетных, кассовых и иных документов, на основании которых проведены операции, и при печати может в рамках графы переноситься из строки в строку.
Порядок составления таблицы 1 по расчетным операциям в валюте Российской Федерации:
в графу 4 переносится информация из поля “№” документа;
в графу 5 переносится информация из поля “Дата” документа;
в графу 6 переносится информация из поля “Сч. №” банка плательщика в случае представления выписки банком получателя или, соответственно, из поля “Сч. №” банка получателя в случае представления выписки банком плательщика;
в графу 7 аналогично переносится информация из поля “Банк плательщика”/“Банк получателя”;
в графу 8 аналогично переносится информация из поля “БИК” банка плательщика/получателя;
в графу 9 переносится информация из поля “Плательщик” в случае представления выписки банком получателя или, соответственно, из поля “Получатель” в случае представления выписки банком плательщика;
в графу 10 аналогично переносится информация из поля “ИНН” плательщика/получателя;
в графу 11 аналогично переносится информация из поля “КПП” плательщика/получателя;
в графу 12 аналогично переносится информация из поля “Сч. №” плательщика/получателя;
в графу 15 переносится информация из поля “Назначение платежа”.
Порядок составления таблицы 1 по операциям с наличными денежными средствами, проводимым на основании кассовых документов (объявление на взнос наличными 0402001, препроводительная ведомость к сумке с денежной наличностью, приходный кассовый ордер, денежный чек, расходный кассовый ордер):
в графу 4 переносится информация из поля, предназначенного для указания номера документа;
в графу 5 переносится информация из поля, предназначенного для указания даты документа;
в графу 9 переносится информация из поля “От кого” (объявление на взнос наличными 0402001, препроводительная ведомость к сумке с денежной наличностью, приходный кассовый ордер), “Заплатите (кому)” (денежный чек), “Выдать” (расходный кассовый ордер);
в графу 12 переносится информация из поля “Дебет, сч. №” (объявление на взнос наличными 0402001, препроводительная ведомость к сумке с денежной наличностью, приходный кассовый ордер), из поля “Кредит, сч. №” (расходный кассовый ордер);
в графу 15 переносится информация из поля “Источник взноса” (объявление на взнос наличными 0402001, приходный кассовый ордер), “Цели расхода” (денежный чек), “Назначение платежа” (расходный кассовый ордер).
Порядок составления таблицы 1 по расчетным операциям в иностранной валюте:
в графу 4 переносится без изменений соответствующая информация из поля, предназначенного для указания номера документа;
в графу 5 переносится без изменений соответствующая информация из поля, предназначенного для указания даты документа;
в графу 7 переносится без изменений вся информация из полей, предназначенных для указания реквизитов банка плательщика в случае представления выписки банком получателя или, соответственно, банка получателя в случае представления выписки банком плательщика;
в графу 9 переносится без изменений вся информация из полей, предназначенных для указания реквизитов плательщика в случае представления выписки банком получателя или, соответственно, получателя в случае представления выписки банком плательщика;
в графу 15 переносится без изменений вся информация из полей, предназначенных для указания назначения платежа и дополнительной информации о платеже.
В выписку по операциям на корреспондентском счете банка (корреспондентском субсчете филиала банка) включаются операции, если в качестве реквизитов плательщика/получателя денежных средств в документе, на основании которого проведены операции, указаны только реквизиты банка (филиала банка), являющегося плательщиком или получателем средств соответственно, по операциям на корреспондентском счете (субсчете) которого запрошена выписка.
В выписку по операциям на корреспондентском счете банка (корреспондентском субсчете филиала банка), совершенным на основании распоряжения на общую сумму с реестром, включается информация об операциях, указанных в реестре, прилагаемом к распоряжению на общую сумму с реестром, если в качестве реквизитов плательщика или получателя средств в распоряжении и реестре указаны только реквизиты банка (филиала банка), являющегося плательщиком или получателем средств соответственно, по операциям на корреспондентском счете (субсчете) которого запрошена выписка.
Составление таблицы 1 по иным операциям заключается в переносе информации, необходимой для заполнения данной таблицы, из полей документов, являющихся основанием для проведения операций, в соответствующие графы таблицы.
При указании в одной графе таблицы 1 данных из разных полей документа, на основании которого была осуществлена операция, эти данные разделяются двумя точками с запятой “;;”.
Если информация для заполнения графы отсутствует, то на ее месте ставится прочерк.