Приложение № 2
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от  17 февраля 2015 г.  № 49

                                                                                Форма 22 - ФСС РФ
Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов       в Фонд социального страхования Российской Федерации
Плательщик страховых взносов  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,	
код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
                                                                     
в  соответствии  со  статьей  26  Федерального  закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О  страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской  Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского  страхования» и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» просит произвести:
	- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов	(нужное
отметить
знаком «V»)	
	- межрегиональный зачет сумм страховых взносов		
в следующих размерах:
                                                                                                                         (в рублях и копейках)
Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	
Страховые взносы			
Пени			
Штрафы			

в счет уплаты:
                                                                                                                            (в рублях и копейках)
Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	
Страховые взносы			
Пени			
Штрафы			

Уточнение наименования платежа *  __________________________________________________________

Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения Фонда социального страхования Российской Федерации), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете **		
ИНН администратора доходов бюджета **		
КПП администратора доходов бюджета **		
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов **		
ИНН органа Федерального казначейства **		
КПП органа Федерального казначейства **		
Наименование банка **		
БИК **		
Расчетный счет **		
Код бюджетной классификации **		
Код ОКТМО **		

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))***		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ****						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  		
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов  _________________________________________________________________________ 

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов