Приложение № 4
к Правилам взимания, исчисления, уплаты и взыскания утилизационного сбора в отношении самоходных машин
и (или) прицепов к ним, а также возврата и зачета излишне уплаченных или излишне взысканных сумм этого сбора
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о возврате излишне уплаченного (взысканного) утилизационного
сбора в отношении самоходных машин и (или) прицепов к ним
В  
(указывается наименование таможенного (код налогового) органа, в который представляется заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате излишне уплаченного (взысканного) утилизационного
сбора в отношении самоходных машин и (или) прицепов

(указываются наименование, организационно-правовая форма, идентификационный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет, адрес организации или инициалы, фамилия, адрес физического лица)

просит вернуть на банковский счет  
(указывается номер банковского счета)
излишне уплаченный (взысканный) утилизационный сбор, уплаченный  

(указываются наименование и организационно-правовая форма организации, уплатившей утилизационный сбор, или инициалы, фамилия физического лица, уплатившего утилизационный сбор)
по платежным документам  
(указываются номер, дата и размер утилизационного сбора)
и исчисленный 1  	,
(указывается номер приходного ордера (при наличии) либо иной документ,
в котором отражено исчисление утилизационного сбора)
в связи с  
(указывается факт, в соответствии с которым возникла излишняя уплата (взыскание)
утилизационного сбора)
в размере  	.
(размер денежных средств, подлежащих возврату)
Перечень прилагаемых документов:
1.  	;

2.  	.

(подпись руководителя организации
или уполномоченного от имени организации лица либо физического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.2