Приложение № 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. № 574н
Форма

(Число, месяц (прописью), год)
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя физического лица
Сведения о заявителе *
1.						
	(Фамилия)		(Имя)		(Отчество)	
2. Адрес
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	
Телефон (с указанием кода)  

Адрес электронной почты  

3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  

серия		номер		
кем и когда выдан  

дата и место рождения  

4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер  

4.3. Дата государственной регистрации  
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа  

5.2. Наименование органа, выдавшего документ  

5.3. Номер документа  

5.4. Дата выдачи документа  
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  
(Число, месяц, год или “бессрочно”)
6. Номер и дата заключения трудового договора №		от				20		г.	
			(Число и месяц)				

7. Срок действия трудового договора **: с		по		
	(Число, месяц, год)		(Число, месяц, год)	

(неопределенный срок)	
8. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД  
(Указывается цифровой код не менее трех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира, офис)	
Телефон (с указанием кода)  

10. Код по ОКДП  

11. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
(Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации  

в  
(Наименование банка)
БИК  

13. Дата получения средств на оплату труда		каждого месяца.	
	(число)		
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации и
		вручить/		направить *** первый	
экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.
Подпись заявителя