Форма по КНД 1150074
В  
(наименование налогового органа)
от  
(фамилия, имя, отчество 1 полностью)
ИНН 2:  

Документ, удостоверяющий личность:

(серия и номер, кем и когда выдан)

(дата рождения)
Адрес места жительства/регистрации:

Контактный телефон:		(		)		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении права налогоплательщика на получение
имущественных налоговых вычетов по налогу на доходы физических лиц
В соответствии со статьей 220 Налогового кодекса Российской Федерации прошу

подтвердить мое право на получение в		году имущественных налоговых вычетов по	
налогу на доходы физических лиц у следующих работодателей (налоговых агентов):
1. Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя):  

ИНН		, КПП 3		
1.1. в части фактически произведенных расходов на новое строительство или приобретение

объекта недвижимого имущества		по адресу:		
	наименование объекта			

в размере		руб.		коп., а также в части фактически уплаченных процентов по	

целевым займам (кредитам) в размере		руб.		коп.	
1.2. в части фактически произведенных расходов на новое строительство или приобретение

объекта недвижимого имущества		по адресу:		
	наименование объекта			

в размере		руб.		коп., а также в части фактически уплаченных процентов по	

целевым займам (кредитам) в размере		руб.		коп.	
1.3. в части фактически произведенных расходов на новое строительство или приобретение

объекта недвижимого имущества		по адресу:		
	наименование объекта			

в размере		руб.		коп., а также в части фактически уплаченных процентов по	

целевым займам (кредитам) в размере		руб.		коп.	
2. Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя):  

ИНН		, КПП 3		
2.1. в части фактически произведенных расходов на новое строительство или приобретение

объекта недвижимого имущества		по адресу:		
	наименование объекта			

в размере		руб.		коп., а также в части фактически уплаченных процентов по	

целевым займам (кредитам) в размере		руб.		коп.	
2.2. в части фактически произведенных расходов на новое строительство или приобретение

объекта недвижимого имущества		по адресу:		
	наименование объекта			

в размере		руб.		коп., а также в части фактически уплаченных процентов по	

целевым займам (кредитам) в размере		руб.		коп.	
2.3. в части фактически произведенных расходов на новое строительство или приобретение

объекта недвижимого имущества		по адресу:		
	наименование объекта			

в размере		руб.		коп., а также в части фактически уплаченных процентов по	

целевым займам (кредитам) в размере		руб.		коп.	
3. Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя):  

ИНН		, КПП 3		
3.1. в части фактически произведенных расходов на новое строительство или приобретение

объекта недвижимого имущества		по адресу:		
	наименование объекта			

в размере		руб.		коп., а также в части фактически уплаченных процентов по	

целевым займам (кредитам) в размере		руб.		коп.	
3.2. в части фактически произведенных расходов на новое строительство или приобретение

объекта недвижимого имущества		по адресу:		
	наименование объекта			

в размере		руб.		коп., а также в части фактически уплаченных процентов по	

целевым займам (кредитам) в размере		руб.		коп.	
3.3. в части фактически произведенных расходов на новое строительство или приобретение

объекта недвижимого имущества		по адресу:		
	наименование объекта			

в размере		руб.		коп., а также в части фактически уплаченных процентов по	

целевым займам (кредитам) в размере		руб.		коп.	
К заявлению прилагаются следующие документы 4:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

“		”				г.		/		
			дата				подпись		фамилия, имя, отчество 1